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高血壓是現(xiàn)在國(guó)內(nèi)非常普遍的病癥，在國(guó)內(nèi)受到人們的關(guān)注程度普遍不高，但是高血壓一但發(fā)作將隨時(shí)奪走生命，往往在中國(guó)高血壓患者都是出現(xiàn)不適之后才去醫(yī)院，以此決定病人是不是應(yīng)該吃降血壓的藥物，這樣將會(huì)產(chǎn)生誤診情況，以下便給有高血壓患者們一些建議。

降血壓藥什么時(shí)候吃

利用隨身血壓測(cè)錄器記錄 24 小時(shí)的血壓數(shù)據(jù)，可以分析一個(gè)人夜日的血壓比：夜間睡眠血壓沒(méi)有比白天血壓適量下降者，其高血壓併發(fā)癥的預(yù)后較差。控制血壓的目的，主要是在防止併發(fā)癥發(fā)生。目前最被廣泛使用的降血壓藥物有幾大類，可以根據(jù)患者病情被選用。對(duì)大多數(shù)患者來(lái)說(shuō) (除了夜間血壓過(guò)低和青光眼者)，降血壓藥在睡前吃比起在早晨吃，有很多好處：較能降低高血壓併發(fā)癥、和死亡率，也較可以減少日后糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。

美國(guó)預(yù)防疾病工作組新建議：不能只以診間血壓，來(lái)決定病人是否該吃高血壓藥

美國(guó)預(yù)防疾病工作組 (U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF) 在 2015 年 10 月 13 日網(wǎng)路版的 Annals of Internal Medicine 期刊，對(duì)高血壓的診治，發(fā)表了新建議：病人在開(kāi)始接受高血壓治療前，應(yīng)先使用家庭用簡(jiǎn)易手腕型電子血壓器、或全天日夜的隨身血壓測(cè)錄器 (ambulatory blood pressure monitoring, ABPM)，確診其高血壓癥；而不應(yīng)該只以在診間的血壓數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。

家庭用簡(jiǎn)易血壓器相對(duì)的廉價(jià)方便，適合在家早晚都量幾天，將數(shù)據(jù)供醫(yī)師參考；全天日夜的隨身血壓測(cè)錄器，是一個(gè)昂貴的上臂袖帶式自動(dòng)血壓器，袖帶每隔 20?30 分鐘 (全天包括睡著時(shí)) 自動(dòng)膨脹一次，測(cè)錄全天血壓數(shù)據(jù)，以供醫(yī)師輸入電腦判讀。

USPSTF 的建議是因?yàn)椋?/p>

數(shù)十年來(lái)的臨床數(shù)據(jù)顯示，至少有 20％的人在診間看見(jiàn)醫(yī)師時(shí)會(huì)血壓升高，但在其他時(shí)候其實(shí)沒(méi)有高血壓。相反的，10％至 15％的人，雖然在診所血壓正常，但是高血壓在一天中的其他時(shí)候會(huì)發(fā)生。

診間假性升高會(huì)讓血壓本來(lái)不高者被誤診而吃藥，因而易有血壓過(guò)低的危險(xiǎn)；相反的，診間血壓正常者，卻可能實(shí)際上在夜間 (見(jiàn)下一節(jié)的夜不降型和夜反升型) 或其他情境下血壓長(zhǎng)期過(guò)高，卻因?yàn)闆](méi)有被診斷出而沒(méi)有被治療。

降血壓藥什么時(shí)候吃如何選擇血壓藥

夜日的血壓比，分為四種類型，會(huì)影響高血壓患者的預(yù)后

人體的溫度和血壓，都有晝夜的高低調(diào)控。體溫在上午 10 點(diǎn)至下午 6 點(diǎn)較高 (最高時(shí)約 37.5℃)，在凌晨 2 點(diǎn)到早上 6 點(diǎn)時(shí)較低 (下降至約 36.4℃)。睡眠期間的血壓也會(huì)比白天活動(dòng)的時(shí)候低 (在午睡入眠時(shí)血壓也會(huì)下降)。

利用隨身血壓測(cè)錄器記錄 24 小時(shí)的血壓數(shù)據(jù)，來(lái)分析一個(gè)人夜/日的血壓比，可以將人們的日夜收縮壓變化，分類為四種類型：夜超降型 (夜/日血壓比值小于 0.8)、夜適降型 (夜/日血壓比值在 0.8 和 0.9 之間)、夜不降型 (夜/日血壓比值在 0.9 和 1.0 之間)、和夜反升型 (夜/日血壓比值大于 1.0)。健康人在睡眠期間血壓會(huì)降低，但是高血壓患者的血壓往往不會(huì)在睡眠期間下降 (導(dǎo)致高血壓患者比健康者，容易出現(xiàn)夜不降型和夜反升型)。

為什么有些人的夜/日血壓比會(huì)偏高？其塬因尚未明朗?？赡艿能虬ǎ阂归g時(shí)交感神經(jīng)亢奮、夜間時(shí)壓力賀爾蒙過(guò)高、體位性血壓差太大 (躺下時(shí)血壓比站立時(shí)高太多，易發(fā)生在老人) 等。

高血壓患者，無(wú)論目前是否已有心血管疾病：其日后心血管事件發(fā)生率和死亡率，夜反升型者會(huì)比夜適降型者高許多；不降型則僅稍高于夜適降型者。有許多研究表明，24 小時(shí)血壓測(cè)錄器記錄所得的夜/日血壓比，比診間血壓更能預(yù)測(cè)日后併發(fā)癥率和死亡率；例如：

有一個(gè)發(fā)表在 2007 年 6 月 Hypertension. 期刊的臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，即使是高血壓患者有相同的收縮壓和其他因素，以夜超降型者則和夜適降型者混和為對(duì)照組，其他兩型的各種塬因的總死亡率風(fēng)險(xiǎn)是：夜不降型增多 30%，夜反升型增多 96%。

而早些發(fā)表在 2001 年 10 月 Hypertension. 期刊的一個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)，以 575 位日本老年高血壓患者 (其中夜超降型、夜適降型、夜不降型、和夜反升型：人數(shù)各佔(zhàn) 17、40、32、和 11％；平均年齡各為 70、72、73、77 歲) 為對(duì)象，平均追蹤 41 個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：追蹤期間的中風(fēng)發(fā)生率分別為夜超降型 12％、夜適降型 6.1％、夜不降型 7.6％、和夜反升型 22％。

降血壓藥什么時(shí)候吃如何選擇血壓藥

降血壓的目的

主要是在防止高血壓并發(fā)癥，控制血壓應(yīng)該從改變生活 (飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠、心情) 開(kāi)始，但是如果生活方式的改變后仍無(wú)效，那么就必須開(kāi)始藥物治療 (請(qǐng)參閱本網(wǎng)站簡(jiǎn)介：高血壓)。

服用降血壓藥的目的是在防止高血壓并發(fā)癥。有了高血壓而未妥善治療，將使血壓保持昇高，繼而使血管、腦部、心臟、腎臟、眼睛等處損傷而發(fā)生併發(fā)癥，例如：腦中風(fēng)、心室肥大、狹心癥、心肌梗塞、心臟衰竭、動(dòng)脈硬化、腎衰竭、尿毒癥及高血壓性網(wǎng)膜病變、視力障礙等疾病。

有證據(jù)表明，降低血壓5毫米汞柱，可以減少 34％缺血性心臟疾病、21％中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)，并降低癡呆癥和心臟衰竭的可能。

降血壓藥什么時(shí)候吃如何選擇血壓藥

降血壓藥物種類如何選擇

目前最廣泛使用的降血壓藥物包括：1. 噻嗪類利尿劑 (thiazide diuretics)；2. 鈣通道阻滯劑 (calcium channel blockers, CCB 類)；3. 血管收縮素轉(zhuǎn)化酶抑製劑 (ACE inhibitors, ACEI 類)；4. 血管收縮素II受體拮抗劑 (angiotensin II receptor antagonists, ARB 類)；5. β 受體阻滯劑 (beta blockers)。

1. 噻嗪類利尿劑 (thiazide diuretics)

利尿劑中只有噻嗪類 (thiazide 類) 有很好的降血壓證據(jù)。因?yàn)橹挥兴鼈兙哂醒苁鎻埞δ堋?/p>

美國(guó) JNC8（第八屆全國(guó)高血壓防治聯(lián)合委員會(huì)）建議將 thiazide 類利尿劑，作為第一線治療藥，可以單獨(dú)或與其他降血壓藥聯(lián)合使用。

其利尿效果可能會(huì)增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。但在 65 歲以上患者使用時(shí)，其降血壓的好處是遠(yuǎn)多于新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。

可能會(huì)加重痛風(fēng)癥狀；但是也可能會(huì)減輕腎結(jié)石負(fù)擔(dān)。

2. 鈣通道阻滯劑 (Calcium channel blockers, CCB 類)

能阻止鈣離子進(jìn)入動(dòng)脈壁內(nèi)的平滑肌細(xì)胞，因此能放鬆心臟和動(dòng)脈的平滑肌，減低其收縮力道，達(dá)到降低血壓。也被 JNC8 建議為第一線治療藥，無(wú)論是作為單一療法或與其他藥物合用，對(duì)所有患者不論年齡或種族皆適合。

3. 血管收縮素轉(zhuǎn)化酶抑製劑 (ACE inhibitors, ACEI 類)

能抑制血管收縮素轉(zhuǎn)換酶 (ACE) 的活性。ACE 酶能將血管收縮素I (angiotensin I) 轉(zhuǎn)化成更能促進(jìn)血管收縮的血管收縮素II (angiotensin II)。血管收縮素轉(zhuǎn)換酶抑製劑是降血壓兼治療慢性腎臟病的首選。

4. 血管收縮素II受體拮抗劑 (angiotensin II receptor antagonists, ARB 類)

血管收縮素II受體拮抗劑 (Angiotensin II receptor antagonists) 的作用，是降低血管收縮素受體 (Angiotensin II receptor) 的被活化，因此能降低血管收縮。

5. β 受體阻滯劑 (beta blockers)

和 α 受體阻滯劑 (alpha blockers, 也是降血壓藥) 同屬于 Adrenergic receptor antagonists 腎上腺素受體拮抗劑。雖然能降血壓，但在減少高血壓併發(fā)癥上并沒(méi)有顯著效益，而且反而有增加中風(fēng)和新發(fā)第2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，所以已經(jīng)不再被推薦作為第一線治療藥。本要在恐慌癥發(fā)作時(shí)有很好效果。

美國(guó) JNC8 在 2014 年建議選擇前四類 (噻嗪類利尿劑，鈣通道阻滯劑，血管收縮素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、或血管收縮素II受體拮抗劑) 之一或其組合，作為第一線治療藥。尤其是前兩項(xiàng)，從有效性和成本考量，應(yīng)是多數(shù)人優(yōu)先選擇，也是 55 歲以上者和非洲裔者的優(yōu)先選擇。血管收縮素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、或血管收縮素II受體拮抗劑，則很適合慢性腎病者。

比起早晨吃，睡前吃降血壓藥好處多：降低高血壓併發(fā)癥、和死亡的風(fēng)險(xiǎn)

由于一般人白天血壓較高，因此，傳統(tǒng)上醫(yī)師們推薦病人早晨吃所有的降血壓藥。近幾年來(lái)才開(kāi)始有臨床研究的報(bào)告，認(rèn)為要推翻這個(gè)慣例。其中尤其是西班牙 University of Vigo 大學(xué)的 Dr. Ramón C. Hermida 和他的研究團(tuán)隊(duì)，利用隨機(jī)指定病人不同服藥時(shí)程、和隨身血壓測(cè)錄器記錄 24 小時(shí)的血壓數(shù)據(jù)，發(fā)表了一系列的研究論文，推薦大多數(shù)病人改成睡前服藥。以下介紹其中數(shù)篇：

1. 睡前服用血管收縮素II受體拮抗劑和鈣通道阻滯劑，睡眠時(shí)間血壓下降最顯著

該團(tuán)隊(duì)發(fā)表在 2010 年 7 月份 Chronobiol Int. 期刊的一篇文章說(shuō)，研究者將 203 位高血壓患者 (111 名女性，平均 56.7 歲) 隨機(jī)分成兩組：早晨組在每天早晨服用 valsartan (得安穩(wěn)，血管收縮素II受體拮抗劑類，160毫克)、和amlodipine (脈優(yōu)錠，鈣通道阻滯劑類，5毫克)；睡前組在每天睡前服用相同藥物；其他兩組各在早晨服用其中一個(gè)藥，而在睡前服用另一個(gè)藥。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：睡前組不但是全天平均降血壓最明顯 (降收縮壓24.7/舒張壓13.5毫米汞柱)，而且其睡眠時(shí)間相對(duì)血壓下降也最顯著，使正常的夜適降型的人數(shù)增加。

2. 高血壓藥在睡前服用：降低總心血管事件、和心血管病死亡

該團(tuán)隊(duì)發(fā)表在 2011 年 12 月 J Am Soc Nephrol. 期刊的一篇文章說(shuō)，研究者將 661 例慢性腎臟病且有高血壓者隨機(jī)分成兩組：早晨組把所有的高血壓藥物都在早晨服用、睡前組把期中的至少一個(gè)藥物在睡前服用。在之后的 5.4 年追蹤期間中發(fā)現(xiàn)：睡前有吃藥者顯著減少睡眠期間血壓；此外，睡前有服藥者比早晨服用所有藥物者，降低了69％的總心血管事件，也降低了 72% 的心血管病死亡、心肌梗塞、和中風(fēng) (每降低睡眠時(shí)間收縮壓 5 毫米汞柱，總心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)降低 14％)。

3. 治療后血壓仍無(wú)法被控制者：可睡前服藥，以降低睡眠血壓、減少高血壓併發(fā)癥

該團(tuán)隊(duì)發(fā)表在 2013 年叁月份 Chronobiol Int. 期刊的這篇論文，受試者是參加 Hygia Project 臨床實(shí)驗(yàn)的 11,255 位病人 (平均 58.9 歲，6,028 位男性) 中有頑固性高血壓 (resistant hypertension，治療后血壓仍無(wú)法被控制) 的 2,899 位患者 (平均 64.2 歲，1,701 位男性) 。受試者中，有 1,084 位在早晨服用所有高血壓藥，1,436 位在睡前，而 379 位分別在早晨和睡前各服用一半劑量。

實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)：睡前服藥組比早晚各半組和早晨組，有顯著較低睡眠收縮壓和舒張壓。因此，在睡前組、早晚各半組、和早晨組，各組中夜不降型和夜反升型者的發(fā)生率，各有 54.4％、77.3％、和 80.5％；其中夜反升型則各有 17.6％、29.8％、31.0％。

研究者說(shuō)：頑固性高血壓患者，比治療后良好控制者，有更大的中風(fēng)、腎機(jī)能不全、和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于被白天在診間判斷為頑固性高血壓的患者們，利用隨身血壓測(cè)錄器監(jiān)控 (以避免過(guò)度治療引起的夜間低血壓) 下，採(cǎi)取睡前服藥以降低睡眠血壓，可能是一個(gè)可選擇的治療方案來(lái)減少高血壓併發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

4. 大部分降壓藥都是睡前服用較好，尤其是血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑

該團(tuán)隊(duì)發(fā)表在 2013 年叁月份 Chronobiol Int. 期刊的這篇論文，受試者是參加 MAPEC study (以日夜隨身血壓測(cè)錄來(lái)預(yù)測(cè)心血管事件的研究) 的 2156 位高血壓患者 (平均 55.6 歲，1112 位女性)。受試者被隨機(jī)分為叁組：在早晨服用所有的高血壓藥 (早晨組)、早晚各服某些藥 (早晚組)、或睡前服用所有的藥 (睡前組)。

降血壓藥什么時(shí)候吃如何選擇血壓藥

降血壓小知識(shí)

在平均 5.6 年隨訪期間：早晨組的心血管病發(fā)生率，根據(jù)其正在吃 1、2、3、和 ≥4 種藥物，是血壓正常者的 1.75、2.26、3.02、和 4.18 倍；早晚組的心血管病發(fā)生率，根據(jù)其正在吃 1、2、3、和 ≥4 種藥物，是血壓正常者的 0.35、1.45、0.94、和 2.28 倍；睡前組的心血管病發(fā)生率，根據(jù)其正在吃 1、2、3、和 ≥4 種藥物，是血壓正常者的 0.35、0.39、0.87、和 0.79 倍。

在不同的藥物中，採(cǎi)用睡前服藥，最大的好處出現(xiàn)在使用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，睡前服藥比早晨服藥能減少 71％的心血管病風(fēng)險(xiǎn)；其次是鈣通道阻滯劑，能減少 46％的心血管病風(fēng)險(xiǎn)。但是其他藥物、或其組合，也都是睡前服藥較有利于降低夜間血壓、減少心血管病風(fēng)險(xiǎn)。

5. 同樣是過(guò)度降低門診血壓，睡前服藥者，較不會(huì)增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)

從前的研究已經(jīng)知道，過(guò)度降低門診血壓，反而會(huì)增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn) (請(qǐng)參閱本網(wǎng)站血壓高就吃藥？不！年齡和超標(biāo)程度是關(guān)鍵)。而該團(tuán)隊(duì)發(fā)表在 2013 年叁月份 Chronobiol Int. 期刊的又另一篇 (MAPEC 臨床實(shí)驗(yàn)) 論文說(shuō)：同樣是過(guò)度降低門診血壓，睡前服藥者比早晨服藥者，較不會(huì)增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

6. 選在睡前吃藥的另一個(gè)好處：降低第2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)

早先研究人員已經(jīng)發(fā)現(xiàn)：夜不降型和夜反升型者，不但是日后總死亡率較高，而且其罹患第2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。在發(fā)表于 2015 年 9 月 23 日 Diabetologia 期刊網(wǎng)路版的一篇文章，研究人員說(shuō)：夜不降型和夜反升型者，若在睡前服用高血壓藥物，有不但較早晨服藥有助于降低睡眠血壓，而且可以更有效地降低罹患第2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。

該實(shí)驗(yàn)的受試者是 2012 位沒(méi)有糖尿病高血壓患者 (平均 52.7歲，1,036 位女性)，被隨機(jī)分配為兩組，于早晨或睡前服用所有高血壓的藥物。在平均 5.9 年追蹤期間內(nèi)，有 171 位受試者被診斷出第2型糖尿病。分析數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)：

睡前組的夜間血壓相對(duì)的下降較多，早晨組尚有 52％受試者保持為夜不降型和夜反升型，睡前組則下降為 32％。

早晨組有 12.1％受試者初次罹患糖尿病，睡前組則只有 4.8％；睡前組比早晨組，整體減少了 57％。以使用的藥物來(lái)細(xì)分，睡前組比早晨組的糖尿病初次罹患率：使用血管緊張素受體阻滯劑者減少了 61％，使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑製劑者減少了 69％，使用β受體阻滯劑者減少了 65％。

當(dāng)一個(gè)人的睡眠期間收縮壓下降 14 毫米汞柱，會(huì)降低第2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn) 30％。

在本實(shí)驗(yàn)，高血壓和第2型糖尿病，這兩種不同的疾病是如何扯上關(guān)聯(lián)性的？研究者說(shuō)：已知某些激素 (如腎上腺素adrenaline 和血管收縮素 angiotensin)，在高血壓和第2型糖尿病的發(fā)展中，都發(fā)揮作用。血管收縮素也有助于從肝臟增加的葡萄糖釋放和降低的胰島素敏感性；而肝糖釋放和胰島素敏感性和第2型糖尿病有關(guān)聯(lián)性。

結(jié)語(yǔ)：什么人睡前吃降血壓藥要小心？沒(méi)有全天隨身血壓測(cè)錄器可用，怎么辦？

雖然睡前吃降壓藥較好的證據(jù)已不斷增多，但是還沒(méi)有被權(quán)威機(jī)構(gòu)廣為推薦。目前有一個(gè)大型的多研究中心聯(lián)合臨床正在進(jìn)行，用來(lái)確認(rèn)睡前吃降壓藥的優(yōu)異性、和釐清目前尚不清楚的藥理機(jī)制。

什么人睡前吃降血壓藥要小心？Hermida 團(tuán)隊(duì)說(shuō)：若是夜超降型的患者，選擇睡前吃降壓藥，則應(yīng)該利用隨身血壓測(cè)錄器確認(rèn)夜間血壓沒(méi)有過(guò)低 (尤其是有青光眼疾者) ，以免因夜間血壓過(guò)低而傷害視力。但是，目前絕大多數(shù)家庭和診所，并沒(méi)有全天隨身血壓測(cè)錄器可用，怎么辦呢？使用家庭用簡(jiǎn)易手腕型電子血壓器，在醒著的不同時(shí)段自己多量幾次，加上睡著時(shí)由別人幫忙量，不失為一個(gè)克難方法。